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精准医学来了 但你了解它吗

  精准医学是当前媒体与各种医学会议上的热门话题,给人感觉好像是一个刚刚出现的新概念。稍微花点时间,回顾一下西方医学史,就可以清楚地看到,自从医学诞生之日起,“精准”二字就是医学不断追求的目标。

  精准医学包括精准诊断和精准治疗两个方面。就像一支步枪要有瞄准器和子弹一样,瞄准器是精准诊断的工具,子弹就是精准治疗的手段。

精准医学包括精准诊断和精准治疗两个方面

  精准诊断的提高主要归功于诊断技术的进步

  以肿瘤学为例,精准诊断的提高可以从以下三个层面进行阐述。其一,通过对肿瘤大体形态精细的图像分析提高“精准”度。目前各种影像学设备:B超,电子计算机断层扫描(CT),核磁共振成像(MRI)等,都是通过对肿物的大体形态特征进行观察得出诊断,数字化、高分辨率、联合影像与功能的设备,如正电子发射计算机断层显像(PET-CT)、核磁共振成像(MRI),甲氧异腈显像(MIBI)和三维成像技术,再如平板B超、3D-钼靶、3D-CT、3D-MRI,使得诊断的灵敏度和特异性大大提高,一些以前常规方法无法发现的微小病灶也能被发现,使得临床上早期肿瘤的诊断比例显著增加,一方面治疗效果变好,但是也让人产生了“过度”治疗的忧虑(如微小甲状腺癌)。

  其二,通过各种特异性染色方法,提高对细胞、蛋白的识别,达到精准诊断

  从列文虎克使用显微镜观察到细胞开始,医学进入了细胞水平。目前常用的细胞、组织学病理,已经成为疾病诊断的金标准,我们每天实施的手术都是依据这种病理学诊断完成的。近年来,通过对各种特异性蛋白表达的研究(免疫组织化学染色),在细胞水平上又进一步,诊断率更高。例如HER-2蛋白检测,作为判断肿瘤预后和靶向治疗的重要参考依据,已经普及。

  其三,通过基因测序技术,进行基因水平的精准诊断

  人类基因组计划早已完成,原来设想将人类3万个基因测序完成后,作为标准模版,将患者基因测序后与之对比,找出“异常”基因,再予以基因置换,进行基因修复,治愈疾病。可是人算不如天算,肿瘤是一个多基因、多步骤的复杂疾病,只有极少数的先天性肿瘤为单一基因发病。虽然结果令人失望,但是人们还是找到一些与肿瘤密切相关的致病基因,如BRCA1、BRCA2基因,这两个易感基因突变后,健康女性罹患乳腺癌和卵巢癌的概率显著增加。美国影星安吉丽娜·朱莉因查出为易感基因(BRCA1,BRCA2基因)携带者,选择了预防性乳腺和卵巢切除手术,轰动一时。

通过基因测序技术,进行基因水平的精准诊断

  从上述分析可以看出,诊断工具、诊断技术的进步,使人们对疾病的认识不断从宏观向微观过度。精准诊断随着“瞄准器”的不断优化,对目标的识别更加清晰,而且可以做到快速识别,成本也逐渐降低。

  精准治疗领域的“精准”,主要表现在对各种疾病发病机制的研究和治疗设备的智能化上。随之出现的各种生物制剂、靶向药物(“子弹”),智能辅助手术设备(如达芬奇手术机器人)、质子放疗机等,使得可供选择的治疗手段异常丰富。目前,西方发达国家在靶向药物的研制开发上,每年都有相当数量的新药进入临床,挽救了众多“不治之症”。美国前总统卡特因黑色素瘤脑转移,使用了一种新的靶向药物后,肿瘤奇迹般消失,就是一个典型的成功案例。

  那么,是什么原因让我们现在重新强调精准医学呢?笔者认为大致原因如下:一,医学技术快速发展,使得我们对疾病的认识显著提高。我们可以自信地说:“我们已经看到了敌人,敌人已经在我们的射程之内。”同时,我们也拥有了更多类型的“子弹”可供选择。二,大数据时代,对患者研究的信息增加,海量信息梳理后,得出的结论更加科学,纠正一些原有的“治疗理念”迫在眉睫,这是一次对传统经验医学的“规范”。三,循证医学虽然注重实验研究和客观证据,但是初期的循证医学研究存在一定的局限,以前的一些治疗指南,对个体化治疗指导不足。目前,临床上广泛应用的肿瘤液体活检技术,可以对个体病例提供外周血中的肿瘤细胞计数和单细胞分析,为判断疗效和预后提供了精准数据,实现了真正意义上的个体化治疗。

  “精准”永远是相对的、不断变化的,它会随着医学技术的发展不断前行。就像人类探索宇宙一样,永无止境。

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